Wie gehen Psychoanalytiker mit dem theoretischen Pluralismus um? Zwischen Einheitlichkeit der Theoriebildung auf der einen Seite und freiem Spiel mit den Theorien auf der anderen Seite. Und warum es nicht der Pluralismus ist, der verunsichert.

von Bernd Pütz

Es soll die Skizze eines Schemas entworfen werden, das ein Spektrum zwischen zwei Polen beschreibt: Auf der einen Seite stehen Offenheit, Akzeptanz des Pluralismus und der Vielfalt der Theorien (negativ: Beliebigkeit), auf der anderen Seite Geschlossenheit und das Festhalten an einer einheitlichen Theoriebildung (negativ: Orthodoxie).
Es lassen sich unterschiedliche Positionen im Spektrum von dem Pol Einheitlichkeit/ Geschlossenheit aus kennzeichnen: Es soll unter anderem auf die Bildung von Schulen, auf die Arbeit der Working Party on Theoretical Issues (Bohleber, Canestri, Denis, Fonagy) der EPF, auf die Überlegungen von Gerhard Schneider zur Behandlungstechnik und auf die Working Party der Comparative Clinical Methods (Tuckett u.a.) eingegangen werden. Aus meiner Sicht wird mit der Arbeit der CCM-Gruppe das Ende des Spektrums erreicht, da eine Art psychoanalytisches Spiel erfunden wurde. Im Spiel wird akzeptiert, dass mehrere gleichberechtigte Zugangsweisen zur Psychoanalyse bestehen, eine Klärung, welche Auffassung von Psychoanalyse „richtiger“ ist, wird nicht mehr angestrebt.

Des Weiteren soll argumentiert werden, dass weniger der theoretische Pluralismus verunsichernd ist als das Verhältnis zwischen Theorie und Praxis.

Seit 1999 regelte das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) in Deutschland die Ausübung der Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten und gestaltete so entscheidend die Bedingungen des Versorgungssystems innerhalb dessen die meisten von uns psychoanalytisch arbeiten können. Mit dem neuen Ausbildungsreformgesetz vom 1.9.2020 wurden diese Regelungen neu gefasst. Entsprechend wurde am 20.9.2021 vom Psychotherapeutentag die Musterweiterbildungsordnung (MWBO) angepasst. Allerorten ist vom Erwerb von Kompetenzen die Rede. Wie kann es gelingen, die psychoanalytische Auffassung des Entwicklungsraums der für eine Aus- und Weiterbildung notwendig ist, lebendig und aufrecht zu erhalten? Welche Rolle kann dabei die Institutskultur spielen?

Am Beispiel der Analyse eines 4-jährigen Mädchens und einer jungen Frau wird die Funktion der sensorischen Aspekte des Sprechens als Ersatz für eine haltendes, inneres Objekt dargestellt und diskutiert. Die Intoleranz gegenüber Getrenntheit und die autogenerierte Empfindungshülle als Schutz und Abwehr von katastrophischen Ängsten können allmählich über die Internalisierung der Analytikerin und ihrer inneren Verarbeitungsmöglichkeiten aufgegeben werden. Dabei dient zunächst das konkrete Setting der Analyse als räumlich-dingliche Repräsentanz der Analytikerin und erst später kann sich ein eigener innerer Raum der Patientinnen entwickeln. Getrenntsein und Zusammensein, Sehen und Gesehenwerden, Sprechen und die Sprache erhalten nun neue Bedeutung.

Auf dieser Frühjahrstagung wird sich das ständige Forum zu Fragen der Ethik mit dem Problem und der Umgangsweise mit vakanten Sitzungen befassen. Schon der unterschiedliche Sprachgebrauch, wie z.B.: Ausfallhonorar, Ausfallgebühr, Reservierungshonorar und Bereitstellungshonorar, macht die große Verschiedenheit und die Ambivalenz im Umgang mit in Rechnung gestellten – oder auch eben nicht in Rechnung gestellten  – vakanten Sitzungen deutlich.

Vor ziemlich genau zehn Jahren ist 2013 das neue Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Darin werden u.a. die Dokumentationspflicht, das Einsichtsnahmerecht und die Aufklärungspflicht geregelt. Zur Aufklärungspflicht gehört auch eine schriftliche Vereinbarung über die Regelung von vakanten Sitzungen. Liegt diese schriftliche Vereinbarung für den Umgang mit vakanten Sitzungen und eines entsprechenden Ausfallhonorars vor, sind – z.B. nach § 6 Abs. 4 der Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer  – Honorare für vakante Sitzungen grundsätzlich zulässig. Allerdings müssen sie den Anspruch von angemessenen Bedingungen erfüllen, d.h. dass sie sowohl den berechtigten Interessen der Patient:innen als auch der Psychotherapeut:innen gerecht werden sollten. Was aber ist für unsere Berufsgruppe angemessen und ethisch vertretbar? Die Rechtsprechung zum Thema „Ausfallhonorar“ ist sehr uneinheitlich. Im Streitfall fällt die Entscheidung ein Zivilgericht, wobei für fest vereinbarte, jedoch nicht wahrgenommene Sitzungstermine den Psychotherapeut:innen ein Vergütungsanspruch zusteht. Die meisten Gerichtsurteile bestätigen einen solchen Anspruch, wenn eine Absage von weniger als 48 Stunden vor dem vereinbarten Termin vorliegt.

Das ist die berufs- und zivilrechtliche Seite. Die andere Seite ist die unserer professionellen Praxis mit den entsprechenden Regelungen der Rahmenbedingungen, die den analytischen Prozess mit Übertragung und Gegenübertragung, Wahrnehmung von unbewussten Prozessen und die Herstellung einer professionellen Vertrauensbeziehung sowie eines geschützten Denk- und Phantasieraums fördern sollen. Die Ausfallregelung verlangt sowohl von den Patient:innen als auch von uns einiges ab und führt häufig zu beiderseitigen starken Emotionen. Wie gehen Patient:innen damit um? Unterwerfen sie sich oder kommt es zum offenen Konflikt in der Behandlung? Wie wirken sich Konflikte bezüglich der Berechnung von vakanten Sitzungen auf die Prozesse des Containings, den Umgang mit Aggression und Widerstand etc. aus? Wie sehr werden wir von Abbruchdrohungen der Patient:innen und wie sehr von eigenen Ängsten und Widerständen beeinflusst? Das macht deutlich, wie schwierig der Balanceakt zwischen den rechtlichen und den analytischen Seiten ist. Was dabei noch ethisch vertretbar ist oder nicht, soll in diesem Forum behandelt werden.

Hermann Erb ist der 1. Referent mit dem Thema: Das ,Prinzip des Vermietens einer bestimmten Stunde‘ (Freud) – Überlegungen zum ‚Ausfallhonorar‘  

Dazu sein Abstract: „Freuds Ratschlag, sich bei der Vereinbarung einer Psychoanalyse an das “Prinzip des Vermieters einer bestimmten Stunde“ zu halten, verursacht nicht nur bei den Kandidaten, sondern auch bei vielen Kollegen ein Unbehagen, zumal es zu heftigen Konflikten bis hin zu juristischen Auseinandersetzung führen kann. Welche Bedeutung dieses Element des Settings für die Übertragungsituation annehmen kann, steht im Zentrum der dargestellten Überlegungen.“

Claudia May ist die 2. Referentin mit dem Thema: „Zwischen Verunsicherung und Halt  – Überlegungen zum Ausfallhonorar aus Kandidat:innenperspektive“

Dazu ihr Abstract: “Überlegungen zum Ausfallhonorar sind immer auch Überlegungen zum Rahmen einer analytischen Behandlung. Viele Texte zum Thema scheinen aus einer gefestigten Position heraus formuliert worden zu sein. Als Kandidat:in steht man vor der spannenden und schwierigen Aufgabe, eine eigene Position zum Rahmen und zum Ausfallhonorar zu finden. Aus einem subjektiven Blickwinkel heraus werden Einblicke in diesen Prozess ermöglicht. Die Diversität unter Psychoanalytiker:innen, besonders im Umgang mit dem Ausfallhonorar, wird dabei einerseits als bereichernd und haltgebend erlebt, andererseits aber auch als herausfordernd und verunsichernd.“

Michael Gingelmaier ist der 3. Referent mit dem Thema:  „Was hat die Berufsethik zum Bereitstellungshonorar zu sagen?  – Aus der Tätigkeit der Ethikkommission“

Dazu  sein Abstract: “Die Forderung nach einer Bezahlung ausgefallener Stunden durch den Analysanden beschäftigt jeden Psychoanalytiker in seiner Praxis, wird aber nur wenig in den Fachgesellschaften und in ihrem theoretischen Hintergrund diskutiert. Durch Beschwerden von Patienten hat auch die Ethikkommission sich damit beschäftigt. Es sollen in knapper Form die allgemeinen Grundlagen und Begrenzungen der Honorarforderungen dargestellt werden. Und es soll zur Diskussion gestellt werden, ob die Honorarforderung die an sie geknüpften Erwartungen für den analytischen Prozess erfüllt.“

Wir Moderatorinnen freuen uns auf das Forum und auf eine sicher interessante Diskussion.

Brigitte Pahlke, Bensheim und Ursula Reiser-Mumme, Berlin

In seiner kurzen Einführung berichtet Gebhard Allert als Moderator der seit 2016 beste­henden DPV-Arbeitsgruppe zu Fragen digitaler Medien wiederum kurz über den fortlaufenden Diskurs dieser Gruppe. Im ersten Teil des Forums folgen dann drei Kurzbei­träge, in denen einige theoretische wie auch klinische Aspekte der digitalen neuen Welt besonders hervorge­hoben werden. Zudem werden wir Überlegungen und erste Ergebnisse der geplanten Neuformulierung einer „Stellung­nahme zum Einsatz von digitalen Medien in Psychoanalyse und Psychotherapie“ vorstellen. Im zweiten Teil möchten wir diese dann mit den Teilnehmern des Forums diskutieren. Die dabei eingebrachten Themen und Argumente sollen dann auch in die Neuformulierung unserer Stellungnahme einfließen. Es ist geplant, dass wir in diesem Sommer eine neue Stellungnahme vorstellen, die die frühere, im November 2018 durch die Mitgliedschaft der DPV verabschiedete Stellungnahme ersetzt.   

In einem ersten Kurzbeitrag wird Bernd Pütz sich mit den vielen interessanten und span­nen­den Fragen beschäftigen, die im psychotherapeutischen und psychoanalytischen Feld durch die von uns genutzten Medien wie Telefon oder Video aufgeworfen werden: Was für eine Welt wird durch das spezifische Medium erst geschaffen und wie können wir mediale Prozesse psychoanalytisch verstehen?

Im zweiten Beitrag von Martin Teising soll dann an wesentliche Argumente aus der früheren Stellungnahme der DPV von 2018 erinnert werden. Dabei soll besonders auf die Auswir­kungen auf die Vertraulichkeit in der psychoanalytischen Beziehung bei der Nutzung digitaler Medien eingegangen werden.

Im dritten Beitrag wird Gebhard Allert die Kernaussagen der von unserer Arbeitsgruppe avi­sier­ten Neufor­mulierung der Stellungnahme zum Einsatz von digitalen Medien vorstellen. Er wird dabei insbesondere auch auf die in der Coronakrise gemachten neuen Erfahrungen und Überlegungen zum Ein­satz von digitalen Medien im Bereich der psychoanalytischen Aus- und Weiterbildung eingehen.

Die Autorin verfolgt in ihrem Vortrag die psychoanalytische Theorie zu ›Weiblichkeit‹ und ›Geschlechterdifferenz‹. Vor dem Hintergrund kultureller Veränderung und Verunsicherung durch Identitätspolitische Bewegungen, Trans*phänomene und Queertheorie sowie durch die Entkoppelung von Sexualität und Fortpflanzung, werden psychoanalytische Konzepte von ›Weiblichkeit‹ und ›Differenz‹ neu durchdacht. ›Mutterschaft‹, so eine zentrale Hypothese dieser Arbeit, spielt in der Entwicklung von ›Weiblichkeit‹ eine herausragende und zugleich häufig verleugnete Rolle. Es wird dargestellt, wie die Fortpflanzungs-Funktionen der Frau, jedenfalls bislang noch, eine Asymmetrie im Geschlechterverhältnis begründen, die für die psychoanalytische Theorie psychosexueller Entwicklung und geschlechtlicher Differenz grundlegend ist. In der hier vorgelegten Konzeptualisierung bringt dabei erst das komplexe Zusammenspiel von Körper, Trieb, Objektbeziehungen und Identifizierungen mit ›Geschlecht‹, vor dem Hintergrund der gesellschaftlich bedingten (Re)-Produktion von Unbewusstem, die Erscheinungsformen von ›Männlichkeit‹ und ›Weiblichkeit‹ hervor.